記

1　使用目的
①事業者が介護保険法に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施するために行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する。
②ケアプランセンター楽笑が実施する介護予防及び居宅介護支援・研究活動・介護支援専門員法定研修の実習生受入時に使用する。

2　使用条件
①個人情報の提供は、1に記載する目的の範囲内で必要最小限に留め、情報提供の際は関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。
③第三者への提供
ケアプランの中で利用するサービス事業所への提供
通院、入院時の医療関係への提供
国保連合会へ介護報酬の請求のための提出
コンピューター保守のためのデータ提供
④場合によって、本人の申し出により第三者への提供を差し止めることができる。
⑤使用する期間は、サービスのていきゅを受けいている期間とする。
提供の手段又は手法として、対面、書類、電子文書、電話、FAXなどを用いる。

3　個人情報の内容
・氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴、家族情報等事業者が介護予防・居宅介護支援を行うために、最低限必要な利用者や家族コインに関する情報
・認定調査票(必要事項及び特記事項)、主治医意見書、介護認定調査会における判定結果の意見(認定結果通知書)
・その他の情報
上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。

令和　　年　　月　　日　　　　　事業所名称　ケアプランセンター楽笑
利用者
　　　住所


　　　氏名
家　族　または　代理人
　　　住所

　　　氏名